• Главная
• Структура института
• Основные направления деятельности
• Медицинская продукция
• Пособие для врачей
• Методические рекомендации
• Отзывы о применении медицинских изделий
• Хемосорбционные материалы
• Технические изделия
• Коммерческое предложение - прайс-лист
• Сотрудничество
• Контакты
• Гостевая

Полиферментные препараты в гнойной хирургии

Министерство Обороны Российской Федерации
Главное Военно-медицинское управление МО РФ
Главный военный клинический госпиталь имени Н. Н. Бурденко
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Методические рекомендации

Под редакцией главного хирурга МО РФ, доктора медицинских наук, член-корр. РАМН, профессора Н. А. Ефименко

Утверждены начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ Москва 2005 г.

Полиферментные препараты в гнойной хирургии: Методические рекомендации / Под ред. член-корр. РАМН Н. А. Ефименко. - М., 2005. - 32 с. IISBN 594542-161-8

Введение

В методических рекомендациях представлена краткая историческая справ­ка о развитии лечения ферментами и отражены характеристики и лечебные свойства основных протеолитических ферментов. Также рассматриваются воз­можности местного лечения и системной энзимотерапии современными по­лиферментными препаратами больных с различными формами хирургической инфекции и для ее профилактики. Кроме того, определены алгоритмы лечения данной категорией лекарственных средств на различных этапах медицинской эвакуации в Вооруженных Силах Российской Федерации.

Использование полиферментных препаратов представляется как важная составляющая часть лечебного процесса, не только потенцирующая эффективность лечения хирургической инфекции стандартными методами и медикаментами, но и оптимизирующая течение репаративных процессов, а также активизирующая собственный иммунный потенциал организма.

Методические рекомендации предназначены для специалистов отделений гнойной хирургии, общих хирургов, гинекологов, урологов, а также для врачей других специальностей.

Утверждены начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ.

Местное лечение ферментами

Во второй половине прошлого века возлагались колоссальные надежды на использование протеолитических ферментов для очищения гнойных ран, особенно в первую фазу раневого процесса. Наибольший вклад в изу­чение этой проблемы внесла школа академика АМН СССР В. И. Стручкова. Ферменты называли «биологическим скальпелем», способным быстро и безболезненно удалять из раны некротические массы. Однако многолетний опыт применения протеолитических ферментов, вводимых в чистом виде непосредственно в рану, показал, что такой способ лечения не оправдыва­ет возложенных на него надежд. Так активность протеаз в гнойной ране быстро и резко падает: через 15—20 минут они теряют активность вследс­твие расщепления тканевыми и сывороточными ингибиторами крови (Гостищев В. К. и соавт., 1980). Слабое действие ферментов объясняется еще и тем, что они наиболее «работоспособны» в нейтральной среде, а в гнойной ране, как правило, развивается стойкий ацидоз с рН ниже 7,0 (Кузин М. И., Костюченок Б. М., 1990). Кроме того, протеазы не лизируют коллаген, поэ­тому добиться с их помощью полного очищения раны практически невоз­можно, а применение коллагеназ одновременно с очищением раны повреж­дает раневой коагулят (Шарма X., Хальбгевакс Я., 1978). Наконец свободно помещенные в рану протеазы просто в значительном количестве «вымыва­ются» с раневой поверхности вместе с раневым отделяемым за счет гигрос­копичности стандартных перевязочных средств. Этими обстоятельствами, видимо, и объясняются сообщения о том, что применение протеолитичес­ких ферментов не привело к существенному сокращению сроков лечения больных с местной гнойной инфекцией (Ивашкевич Г. А. и соавт., 1980; Кузин М. И., Костюченок Б. М., 1982). Однако, безболезненное для больного и быстрое очищение гнойных ран с помощью биологически активных или химических препаратов оставалось заманчивой перспективой для хирур­гов, и заставляло исследователей совершенствовать ферментосодержащие перевязочные средства и препараты для местного лечения гнойных ран.

Уже в конце двадцатого века наиболее убежденные сторонники проте­олитических ферментов предложили более перспективное использование протеиназ в виде проточного ферментативного некролиза, а также в виде ферментов иммобилизированных на различных носителях (Толстых П. И., и соавт., 1985; Гостищев В. К., 1986). Хорошие результаты этих исследова­ний сдерживались, однако, для широкого применения из-за дороговизны производства фиксированных протеиназ. Современные же фармакологи­ческие технологии позволяют выпускать относительно дешевые перевязоч­ные средства с фиксированными на них протеолитическими фементами. Применение же для этих средств современных медицинских материалов позволяет значительно снизить указанные выше недостатки, а сочетание местного лечения различными ферментами в зависимости от фазы ранево­го процесса с системной энзимотерапией — практически нивелировать их (Савельев В. С. и соавт., 2002; Кошкин В. М. и соавт., 2004).

В настоящее время в нашей стране наиболее доступны и отвечают всем современным требованиям следующие ферментосодержащие перевязоч­ные средства:

«Дальцекс-трипсин», представляет собой биосистему, состоящую из модифицированной целлюлозы, на которую иммобилизирован протеоли-тический фермент трипсин. Прочная связь фермента с носителем оставляет интактным активный центр фермента и, таким образом, не затрагивает его действие на субстрат. Благодаря наличию химической связи препарат обладает пролонгированным действием до 72 часов. «Дальцекс-трипсин» обладает мощным протеолитическим действием, ускоряет процессы реге­нерации и полностью атравматичен (эффект «неприклеивания»).

Салфетка «Протеокс-М» с трипсином и мексидолом представляет собой биологически активный лечебный материал на основе медицинской марли в форме диальдегид целлюлозы. Мексидол — структурный аналог витами­нов группы В, является антиоксидантом, т. е. ингибитором свободноради-кальных процессов. Оказывает выраженное антигипоксическое действие и эффективен при разных видах гипоксии. Введение в молекулу диальдегид-целлюлозы двух биологически активных веществ разных классов обеспе­чивает пролонгированное антиоксидантное и протеолитическое действие. В период нахождения в ране салфетка должна сохранять влажность, что обеспечивает проявление специфической активности входящих в нее ком­понентов и исключает прилипание к раневой поверхности.

Салфетка «Протеокс-Д» с трипсином и диэтоном представляет собой биологически активный лечебный материал из диальдегидцеллюлозы, на которую иммобилизованы протеолитический фермент трипсин и антиок-сидант диэтон. Механизмы действия и способ применения такие же, как и у салфетки «Протеокс-М».

Салфетка с трипсином «Протеокс-Т» — это четырехслойная аппли­кация из диальдегидцеллюлозы с химически присоединенным к ней фер­ментом трипсином. По сравнению с двумя  предыдущими не обладает  антигипоксическим действием, но имеет более выраженный дренирующий эффект за счет материала носителя.

Салфетка с лизоамидазой «Лизоамид» представляет собой биологичес­ки активный перевязочный материал для лечения гнойных ран с повы­шенной микробной обсемененностью. Повышенная терапевтическая ак­тивность салфетки обеспечивается за счет иммобилизации ферментного препарата лизоамидазы на диальдегидцеллюлозу определенной степени окисления. Салфетка действует пролонгированно и проявляет активность только во влажном состоянии.

Повязка с трипсином «ПАМ-Т» представляет собой многослойное ра­невое покрытие для оказания первой помощи в военно-полевых условиях.

Лечебный, прилегающий к ране слой, состоит из трехслойной аппликации диальдегидцеллюлозы с иммобилизированным на нее трипсином. Имеются два варианта впитывающего слоя: медицинский материал с высокой впи-, тывающей способностью, с обеих сторон покрытый перфорированной пленкой, или нетканное холстопрошивное полотно с защитным слоем из полиэтиленовой пленки. Слои повязки соединены между собой. Лечебный слой повязки рекомендуется увлажнить перед наложением на рану.

Перевязочное средство первой помощи — повязка с трипсином и ли-зоцимом «ПАМ-ТЛ». Обладает ярко выраженным антибактериальным и протеолитическим действием. Изготавливается в виде трехслойной текс­тильной композиции. Прилегающий к ране слой представляет собой ди­альдегидцеллюлозу с соиммобилизированными ферментами трипсином и лизоцимом. Второй, впитывающий слой, изготовлен из нетканного меди­цинского материала. Третий, защитный слой — это полиэтиленовая плен­ка. Другой вариант впитывающего слоя: медицинский материал с высокой впитывающей способностью, с обеих сторон покрытый перфорированной пленкой. Слои повязки соединены между собой. Повязка атравматична. Перед наложением на рану лечебный слой следует увлажнить.

Стрептокиназа — фибринолитик. Представляет собой белок с молеку­лярной массой до 50 000 дальтон, продуцируется определенными штамма­ми стрептококка. Обладает фибринолитической активностью. При соеди­нении с плазминогеном стрептокиназа образует комплекс, активирующий переход плазминогена крови или кровяного сгустка в плазмин — проте-олитический фермент, растворяющий фибрин. В виде местного средства истюльзуется для экспозиционно-промывного дренирования свернувших­ся гематораксов и гемартрозов. Применяется с осторожностью, в виду воз­можности развития повторного кровотечения.

Медицинские консультации –  к.м.н. Филатов Н.В.
ФГУП НИИТМ    тел/факс:  (095) 369-02-07

Коллектив авторов:

1. Новожилов А. А., полковник медицинской службы, начальник отделения гнойной хирургии ГВКГ имени Н. Н.Бурденко, кандидат медицинских наук, до­цент.
2. Кнорринг Г. Ю., ассистент кафедры терапии и клинической фармакологии Санкт-Петербургской Академии Последипломного образования, кандидат ме­дицинских наук.
3. Сухоруков А. Л., подполковник медицинской службы, заместитель началь­ника кафедры хирургии, доктор медицинских наук, доцент.
4. Шепеленко А. Ф., полковник медицинской службы, ведущий терапевт ГВКГ имени Н. Н.Бурденко, доктор медицинских наук, доцент.
5. Щекочихин А. В., полковник медицинской службы, начальник отделения не­отложной урологии ГВКГ имени Н. Н.Бурденко, доктор медицинских наук.
6. Пазычев А. А., полковник медицинской службы, начальник гинекологичес­кого отделения ГВКГ имени Н. Н.Бурденко, кандидат медицинских наук.